TEDAVİ YARDIMI BEYANNAMESİ , DİKKAT:Beyanname tek nüsha olacak ve el ile
doldurulacaktır.Beyannamede doldurma eş,çocuklar
T.C.Standart Form No. 1-02-003 ve ana,baba sırasını takip edecek.
|
1.Adı Soyadı 2-Sicil No. |
|||
|
3.Görevi
|
|||
|
4.TEDAVİ YARDIMINDAN YARARLANACAK OLAN AİLE FERTLERİNİN |
|||
|
5.Adı Soyadı |
6.Yakınlığı |
7.Doğum tarihi |
8.Meşguliyeti |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DMO STOK No.715 005 Örnek 6.
1-Eşinin Devlet memuru veya 657 sayılı Kanuna,1327 sayılı Kanunla eklenen ek geçici 6,7,9,12,13,14 ve 16.
maddelerde söz konusu edilen personel veya bir zümreye sağlık yardımı sağlayan bir kanuna tabi olmadığını,
2-Çocuklarımın kendileri hesabına ticaret yapmadıklarını,gerçek veya tüzel kişiler yanında menfaat karşılığı
çalışmadıklarını,üvey çocuklarımın geçiminin tarafımdan sağlandığını bundan başka;
a)Çocuklarımdan orta öğretimde olanların 19 yaşını,yüksek öğrenimde olanların 25 yaşını doldurmayanların
nüfus kağıdı örnekleri ile öğrenci olduklarını gösterir belgelerini,
b)Öğrenim yapmayan çocuklarımdan 19 yaşını doldurmayanlar ile 19 yaşını geçtiği halde evlenmemiş kız
çocuklarımdan 25 yaşını doldurmayanların nüfus kağıt örneklerini,
c)Çocuklarımdan yaş haddini geçmiş fakat malullüğü dolayısıyla çalışamayacak durumda olanların bu
durumlarını belirten sağlık kurulu raporlarını,
d)Evlat edindiklerimin mahkeme tescil belgelerini
Eklediğimi,
3-Beyannamede gösterdiğim ana,babama bakmakla yükümlü olduğumu,
4-Beyannamede gösterdiğim şahısların durumunda meydana gelen değişiklikleri 15 gün içinde yeniden
beyanname düzenleyerek bildireceğimi,
Beyan ederim.
Tarih
İmza
NOT:Karı ve kocanın her ikisi de memur ise,çocuklar baba tarafından doldurulacak beyannamede gösterilir.
Boşanma veya ayrılık vukuunda çocuklar,mahkeme kararı ile hangi tarafa bırakılmışsa ona ait beyannamede gösterilir.